Pendaftaran | Yayasan Nur-Afiat

Pendaftaran

Silahkan isi formulir dibawah ini :

1

Calon Peserta

2

Orang Tua/Wali

3

Pendidikan Terakhir

Data Calon Peserta

Nama *

Jenis Kelamin*

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir*

Tinggi Badan *

Cm

Berat Badan*

Kg

Alamat Lengkap *

No. Telepon Utama *

Alamat Email [opsional]

Riwayat Penyakit, Kelainan, & Kebutuhan Khusus *

Data Orang Tua/Wali

Wali Peserta Didik *

Nama Orang Tua/Wali *

No. Telepon Orang Tua/Wali *

Pekerjaan Orang Tua/Wali *

Hubungan dengan Wali *

Alamat Orang Tua/Wali *

Pendidikan Terakhir

Asal Sekolah *

Tahun Lulus *

Prestasi Diperoleh [opsional]

* Pesan akan dilanjutkan ke Whatsapp

Hubungi Sekarang

Whatsapp
+628562251196
Telepon
08562251196